Os beneficiários cujos tratamentos de saúde foram negados pelos planos estão com chances altas de garantir atendimento por meio de ação na Justiça. Em muitos casos, os juízes inclusive antecipam decisões, com liminares.
"O Judiciário costuma sim conceder decisão favorável para determinar a cobertura de certo tratamento", afirma o advogado do escritório Vilhena Silva, Rafael Robba. Ele apenas pondera que a necessidade do tratamento precisa ser comprovada por meio de documentos médicos.
Um dos tratamentos mais pedidos na Justiça paulista, segundo apurou o DCI, envolve o uso de novos medicamentos no combate à hepatite C, que ataca o fígado. Entre eles, estariam o Ledipasvir, o Sofosbuvir, e o Simeprevir.
Como os remédios ainda não foram aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), os pacientes não conseguem o tratamento sem acionar os planos ou o Sistema Único de Saúde (SUS) na Justiça.
Robba confirma que os novos remédios são mais eficientes dos que os tratamentos disponíveis até então, estes à base de Interferon. "Esse tratamento novo evita a evolução do quadro para uma cirrose hepática, câncer, e possível necessidade de transplante", afirma ele.
Diante da eficácia dos medicamentos, já aprovados pelas autoridades norte-americanas e europeias, a Justiça brasileira tem obrigado os planos a fornecê-los. "São drogas caras. O tratamento, que é de 12 semanas, pode custar de R$ 200 a R$ 300 mil", diz Robba.
A obrigação de que o plano de saúde forneça certos tratamentos, mesmo sem a aprovação de órgãos como a Anvisa ou a Agência Nacional de Saúde (ANS) é apenas um dos entendimentos do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP).
Em março de 2013, a corte paulista elaborou 15 súmulas, consolidando jurisprudência sobre abusos por parte dos planos. A Súmula 90, por exemplo, diz que "havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care [tratamento em casa], revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer".
Rapidez
Após cerca de dois anos da publicação das 15 súmulas, os especialista avaliam que os processos envolvendo planos de saúde estão se resolvendo de forma mais rápida.
Em estudo feito com 200 processos sobre o tema, o escritório Rosenbaum Advocacia afirma que cerca de 40% (80 casos) terminaram no intervalo de três a seis meses. E em 95% deles o juiz concedeu inclusive liminar, pela qual o usuário consegue de forma antecipada os efeitos da decisão.
O advogado Alberto Haim Fux, do mesmo escritório, explica os casos envolvendo planos de saúde são um tipo de demanda repetitiva nos tribunais. Por isso, o TJ-SP elaborou as súmulas, que servem de diretriz para os julgadores. Na visão dele, os enunciados surtiram efeito na tramitação, acelerando os julgamentos.
Outro efeito da jurisprudência mais firme por parte do TJ-SP, segundo ele, é a maior disposição das partes para fechar acordos. "É sempre melhor fechar acordo do que ir para a briga judicial. No caso da saúde, muitos vão para a briga. Mas alguns planos já preferem não recorrer de decisões de primeira instância. Alguns apenas com a liminar já fecham acordo", afirma ele.
Robba também avalia que as súmulas resultaram numa maior disposição por parte das operadoras de saúde para adotar políticas de acordo. "Ficou mais fácil. As operadoras acabaram se dispondo a agilizar o fim do processos", diz ele.
Mediação
Um possível próximo passo para acelerar mais a resolução dos casos seriam os mecanismos pré-processuais de resolução de conflito. Em abril, o TJ-SP firmou acordos de coopera técnica com a ANS, a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) e a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). As duas últimas são as representantes dos planos de saúde.
A cooperação resultará na criação de um Núcleo de Apoio Técnico e de Mediação (NAT), pelo qual os beneficiários poderão receber oferta de acordo amigável em até 24 h.
O objetivo do acordo seria contribuir para a resolução do "crescente número de demandas em tramitação no Poder Judiciário", segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ). Em levantamento feito até junho de 2014, o órgão identificou que havia pelo menos 44.690 ações envolvendo planos de saúde no TJ-SP.
Na cidade de Lages (SC), onde vivem 160 mil habitantes, iniciativa parecida tem conseguido resolver 90% dos casos envolvendo o SUS. Apenas 10% dos que passam pelo núcleo de conciliação local se tornam processos judiciais - seriam os casos relacionados ao uso de drogas, segundo o CNJ.
Roberto Dumke
fonte: http://www.aasp.org.br/aasp/imprensa/clipping/cli_noticia.asp?idnot=19184
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